Asma con curvas: cuando las hormonas vuelven la enfermedad un terreno más áspero para las mujeres

La sala de espera del consultorio neumonológico está fresca y huele a café de máquina, ese aroma que termina siendo parte del paisaje de cualquier pasillo hospitalario. Entre las sillas hay más mujeres que hombres, y la observación no es casual: después de la primera menstruación, la historia del asma se escribe con otra firma. Yo lo veo cada vez que acompaño notas sobre enfermedades respiratorias: las pacientes adultas son las que más vuelven, las que más preguntan, las que más sienten que algo no cierra. Y los números empiezan a darles la razón.

Hasta la pubertad, los varones llevan la delantera en los diagnósticos. A partir de ahí, la tendencia se da vuelta como una media. En la adultez, las mujeres concentran mayor prevalencia de asma, más consultas en guardias y más internacionales. Un análisis publicado este año en BMC Pulmonary Medicine, construido sobre datos del estudio Global Burden of Disease 2021, calculó que 260 millones de personas convivían con asma en el mundo.

Donde miran los investigadores

La diferencia entre sexos no tiene una explicación única. Un trabajo difundido en The Journal of Allergy and Clinical Immunology, encabezado por Dawn C. Newcomb, de la Universidad Vanderbilt, puso la lupa sobre células inmunitarias de pacientes con asma grave y detectó que el estradiol y la progesterona pueden empujar la producción de IL-17A, una proteína asociada a procesos inflamatorios. En el mismo estudio se registró mayor actividad de células llamadas TH17 en mujeres con asma grave, comparadas con varones que tenían el mismo diagnóstico. Los propios autores aclararon que el hallazgo no prueba causalidad directa ni se puede extrapolar a todos los casos: la muestra fue reducida y parte del análisis se hizo en modelos animales.

Patricia Silveyra, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Indiana, aporta otra pieza: no se trata de genes distintos entre mujeres y varones, sino de un mismo gen que se expresa de manera diferente según el sexo, en diálogo con las hormonas y el entorno.

Ciclo menstrual, embarazo y menopausia: las variables que faltan

Las hormonas no son un decorado de fondo, van modificando la enfermedad a lo largo de la vida. Algunos puntos que resumen lo que describen las investigaciones recientes:

• Antes o durante la menstruación, hasta un 40% de las pacientes podría notar cambios en el control del asma, según una revisión sobre asma premenstrual. La hipótesis más trabajada apunta a la oscilación de estrógeno y progesterona, que puede aumentar la inflamación bronquial y la sensibilidad de las vías aéreas.
• Durante el embarazo, la evolución es difícil de anticipar: la lectura clínica clásica indica que alrededor de un tercio de las embarazadas con asma empeora, otro tercio se estabiliza y el resto mejora, un reparto que obliga a un seguimiento más cuidadoso.
• En la menopausia, la caída hormonal vuelve a mover el escenario y agrega interrogantes sobre cómo ajustar tratamientos en una etapa de la vida que, en general, queda fuera de los grandes estudios.

A esto se suman otros factores que no son hormonales pero pesan: la genética, el exceso de peso corporal y la exposición ambiental (humo de tabaco, contaminación, alérgenos domiciliarios) interactúan con las hormonas y pueden empeorar el cuadro. Por eso, recomiendan las guías, el seguimiento del asma en mujeres adultas pide algo más que el inhalador: pide escuchar el calendario, preguntar por el ciclo, acompañar el embarazo, anticipar la menopausia.

En la sala de espera, una paciente me mira por encima del barbijo y dice, encogiéndose de hombros, lo que escucho cada vez más seguido en los pasillos: "yo toda la vida con el puff, pero ahora siento que me agarra más". No es una impresión clínica, es la foto de un fenómeno que la medicina empieza a poner en palabras. Y mientras las investigaciones afinan la puntería, el mensaje para las pacientes es concreto: si el asma cambia con los años, el tratamiento también tiene que cambiar.